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MUTISMO SELETTIVO

ABSTRACT

Nel seguente articolo l’argomento trattato è il Mutismo Selettivo,inserito nei Disturbi D’Ansia nel DSM  5. Chi presenta MS non è in grado di utilizzare il linguaggio al di fuori dei contesti  familiari e tende a comunicare tramite modalità non verbali, nonostante abilità e sviluppo di linguaggio siano nella norma. Vari studi concordano su quanto sia difficile attuare una vera e propria diagnosi di MS senza cadere in errore e senza scambiarlo per altre condizioni (ad esempio eccessiva timidezza, autismo, depressione). Dunque, si farà un accenno alla diagnosi differenziale. Verranno brevemente presentate le ipotesi più accreditate riguardo le cause del disturbo. Infine, verranno presentate proposte di trattamento cognitivo-comportamentale per il bambino con MS, per i genitori e per la scuola.

1.DEFINIZIONE

Il Mutismo Selettivo (MS) è un disturbo d’ansia poco conosciuto,in quanto raro. La caratteristica principale di tale condizione è l’impossibilità per il soggetto di parlare in specifici contesti,nonostante presenti  sviluppo e capacità di linguaggio nella norma. Infatti, è in grado di comunicare in setting in cui si sente a proprio agio (solitamente la casa familiare). I soggetti con MS, seppur non comunicano verbalmente, si esprimono tramite altre modalità (ad es gesti, cenni del capo,scrittura, spingendo/tirando l’interlocutore, emettendo suoni monosillabici, bisbigliando all’orecchio dell’adulto). Il rifiuto di parlare con l’estraneo viene messo in atto non solo in presenza,ma anche in caso di risposte al telefono o al citofono. L’osservazione del bambino dovrebbe essere svolta in maniera dettagliata, al  fine di cogliere ogni minima sfumatura. Per tale motivo sarebbe fondamentale una collaborazione fra famiglia ed insegnanti.

L’età di esordio è l’infanzia (i sintomi compaiono intorno ai 3-6 anni). Si manifesta maggiormente nelle bambine rispetto ai bambini (2:1). Si hanno poche notizie riguardo alla sua evoluzione in età adolescenziale ed adulta in quanto, generalmente, la condizione rientra in parametri normali prima dell’adolescenza. In molti casi, poiché il contesto nel quale il soggetto presenta mutismo è la scuola, il disturbo viene riconosciuto  al momento dell’ingresso a scuola (6-8 anni). Questo fattore non è secondario perché,tale ritardo nella diagnosi,comporta uno slittamento anche per l’intervento terapeutico. A questo si aggiunge l’errore di ritenere i bambini con MS come eccessivamente timidi o addirittura autistici. La diagnosi differenziale risulta basilare e necessaria per evitare di incorrere in ipotesi diagnostiche errate e, di conseguenza, in trattamenti non efficaci e non adeguati alla problematica specifica.

1.1 Criteri del DSM

I criteri indicati dal DSM-5 (APA, 2013) sono i seguenti:

  1. A) Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta che si parli (per es., a scuola) nonostante si sia in grado di parlare in altre situazioni;
  2. B) La condizione interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale;
  3. C) La durata della condizione è di almeno un mese (non limitato al primo mese di scuola);
  4. D) L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio con il tipo di linguaggio richiesto dalla situazione sociale;
  5. E) la condizione non è meglio spiegata da un disturbo della comunicazione (per es., disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia) e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di disturbi dello spettro dell’autismo, schizofrenia o altri disturbi psicotici.

Manifestazioni cliniche associate al MS possono includere: imbarazzo, isolamento sociale, eccessiva timidezza,timore,tratti compulsivi,eccessi di collera, comportamenti oppositivi o di controllo. Tutto ciò incrementa svalutazioni e ridicolizzazioni da parte dei coetanei, rendendo il bambino ancora più ansioso e sempre più incline ad utilizzare il disturbo come un tentativo di auto-regolazione. Questi meccanismi alimentano il circolo vizioso del blocco psicologico nel quale si trova intrappolato il soggetto con MS.

1.2 Diagnosi differenziale

Facendo riferimento ai criteri indicati dal DSM, per una corretta diagnosi risulta fondamentale assicurarsi del corretto funzionamento intellettivo del soggetto e della sua comprensione del linguaggio ricettivo. Bisogna valutare anche la possibilità di escludere deficit strutturali e di funzionamento linguistico. Opportuno è anche analizzare eventuali stati d’ansia e/o depressivi. Infine, si aggiunge una valutazione dell’autostima  in età evolutiva al fine di discriminare in maniera funzionale casi di MS da atteggiamenti di eccessiva timidezza (seppur risulta complicato,in quanto le modalità comportamentali delle due situazioni si assomigliano).

1.3 Cause

I vari studi offrono interpretazioni diverse riguardo le cause del MS. L’ipotesi più accreditata è quella secondo cui il MS sarebbe un tentativo da parte del bambino di auto-regolarsi,al fine di mettere in atto comportamenti funzionali e adattivi quando prova emozioni negative (es rabbia,ansia,paura,tristezza). In particolare il problema potrebbe essere collegato ed episodi legati all’ambiente familiare o a quello scolastico. In famiglia situazioni tipiche che possono portare il bambino a gravi stati d’ansia (palesati tramite il mutismo) potrebbero essere: divorzio dei genitori, nascita di un fratellino, conflitti genitoriali, malattia di un genitore,trasferimento, passaggio a nuovo ciclo scolastico. Se, invece, il mutismo si genera   in seguito a situazioni scolastiche, i motivi scatenanti potrebbero essere: interazioni disfunzionali fra compagni (es bullismo), stile comunicativo aggressivo da parte degli insegnanti, paura delle interrogazioni.

Altra ipotesi eziologica fortemente sostenuto è quella multifattoriale. Secondo quetsa linea, il disturbo sarebbe dovuto ad un insieme di fattori: biologici(ad es temperamento) ed ambientali (ad es basso livello culturale, dipendenza genitoriale, famiglie molto ansiose e selettive nei rapporti, poca o scarsa socializzazione della famiglia, presenza di attaccamento ansioso/ambivalente).

2. TRATTAMENTO

Il training cognitivo-comportamentale risulta essere l’intervento più efficace e con maggior risultati a lungo termine. L’intervento prevede tre fasi, più una preliminare. Il filo rosso di tutte le fasi è lo shaping del comportamento verbale,ovvero il rinforzo di ogni approssimazione al comportamento desiderato (in caso di verbalizzazione).

2.1 Intervento rivolto al soggetto

Fase preliminare: necessaria per definire il setting comunicativo. Lo scopo è far acquisire al soggetto la consapevolezza che le comunicazioni con estranei (anche in ambienti diversi da quelli familiari) non implicano situazioni pericolose e/o minacciose. Altri obiettivi importanti di questo primo momento sono: l’implementazione del contatto oculare e del contatto fisico, la creazione di una comunicazione attraverso le immagini e/o la gestualità.

Fase I: risposta a verbalizzazioni altrui. Lo scopo è insegnare al soggetto a rispondere alle richieste verbali dell’interlocutore (ad es “dammi il libro”).

Fase II: verbalizzazione su imitazione.  Lo scopo è iniziare ad implementare le verbalizzazioni da parte del soggetto, facendo riferimento alla riproduzione delle consegne ricevute nelle fasi precedenti.  In seguito, si può continuare con la verbalizzazione guidata,chiedendo l’etichettamento di figure e/o oggetti. Quindi stimoliamo la verbalizzazione rimanendo su un piano neutro,senza proporre domande e /o riferimenti alla vita privata del paziente (per evitare di scatenare una reazione emotiva,la quale lo riporterebbe ad attuare il mutismo).

Fase III: verbalizzazione autonoma.  La lettura ad alta voce di brani o la riproduzione orale di riassunti consente al soggetto di acquisire più autonomia e padronanza dell’eloquio.

Per quanto riguarda  l’area cognitiva, è fondamentale attuare la ristrutturazione dei pensieri disfunzionali e degli stati emotivi ad essi correlati. Si prediligono interventi volti a riconoscere le emozioni, comprenderle e saperle contenere in maniera adeguata (soprattutto in riferimento ai comportamenti che generano). Lo scopo è capire quale sia la fonte di disagio , di ansia e di stress per il paziente e fargli comprendere che esistono modalità alternative per gestirla. Le distorsioni cognitive sulle quali bisogna lavorare maggiormente sono: catastrofizzazione, ipergeneralizzazione, astrazione selettiva e minimizzazione delle proprie risorse.

2.2 Intervento rivolto alla famiglia

Per favorire la generalizzazione di questi risultati sarebbe opportuno coinvolgere genitori ed insegnanti. Ai genitori si consiglia si realizzare un contratto educativo,rinforzando il raggiungimento di obiettivi collegati alla verbalizzazione e scoraggiando le modalità non adeguate di comunicazione. Oltre a questo, sarebbe utile invitare un compagno del figlio in casa, permettendogli di svolgere con un coetaneo varie attività (studiare,giocare,preparare la merenda ecc) per poter trasferire l’abilità comunicativa da una situazione diadica ad una di gruppo. In questo modo il passaggio verrebbe reso meno ansiogeno per il bambino, riducendo la risposta mutacica.

2.3 Intervento rivolto alla scuola

L’intervento a scuola prevede tre fasi.

Fase I: tutoring.  Il bambino con MS lavora in coppia con un coetaneo(tutor)per promuovere la capacità comunicative con un soggetto non familiare.

Fase II: apprendimento cooperativo. Dopo aver stabilizzato la relazione diadica col tutor, si punta ad estendere tali abilità acquisite al resto del gruppo classe. Nel migliore dei casi, andando avanti con il trattamento, si potrebbe chiedere al bambino con MS di diventare portavoce di un gruppo.

Fase III: contratto educativo.  Tale tappa ha l’obiettivo di generalizzare i comportamenti acquisiti precedentemente e renderli più autonomi. L’utilizzo della token economy risulta essere un aiuto efficace.

CONCLUSIONE

La natura multidimensionale del Mutismo Selettivo comporta l’adozione di una visione globale del trattamento,al fine di permettere una generalizzazione dei risultati e il mantenimento di essi sia a breve che a lungo termine. L’obiettivo è quello di puntare ad un intervento completo che coinvolga il paziente, la famiglia e la scuola(o il lavoro)e i pari. Si auspica ad una conoscenza maggiore del disturbo e delle cause che lo determinano,in modo tale da poter migliorare e rendere sempre più efficaci e specifici gli interventi per il disturbo specifico.

BIBLIOGRAFIA

  • FILIPPELLO,Valutazione e trattamento dei disturbi comportamentali. Interventi in ambito scolastico e familiare, Padova, Piccin Nuova Libraria S.p.A, 2008
  • AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disroders, Fifth Edition, Arligton,VA,American Psychiatric Association, 2013
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SITOGRAFIA

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