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LA SINDROME PSEUDOBULBARE

ABSTRACT

Il presente articolo verterà sull’approfondimento della Sindrome Pseudobulbare, portata nel cinema dal film Joker (2019). S’introdurrà l’argomento descrivendo la sintomatologia che questa prevede, come viene diagnosticata, le possibili diagnosi differenziali, la sua eziologia, i fattori di rischio e di prevenzione. Si parlerà poi di come tale condizione neurologica influenza la vita del paziente e del caregiver, ovvero la persona che si prende cura del malato. Si porteranno dei casi clinici e dei dati sperimentali in merito e, infine, si illustreranno i possibili percorsi terapeutici.

1. NOSOGRAFIA

La Sindrome Pseudobulbare è caratterizzata dalla manifestazione di diversi sintomi, quali:

  • incontinenza emotiva: improvvise, forti, durature e incontrollabili crisi di pianto o riso, incongruenti con la situazione in cui si trova il paziente e con il suo stato d’animo;
  • scoppi di frustrazione e rabbia;
  • la frequenza degli episodi avviene più volte al giorno e/o al mese;
  • disfagia, una disfunzione dell’apparato digerente per cui il paziente presenta difficoltà nella deglutizione;
  • difficoltà nella masticazione;
  • spasticità della lingua, con conseguente difficoltà nella sua coordinazione.

Gli episodi di riso o pianto sono stereotipati, per cui la loro frequenza, severità, durata e il tipo di episodio somigliano in un dato paziente, ma differiscono fra diversi pazienti. Un paziente, inoltre, potrebbe presentare contemporaneamente un episodio di riso e uno di pianto.

1.1. Diagnosi

Per effettuare la diagnosi di Sindrome Pseudobulbare non è necessario effettuare degli esami specifici, anche se possono risultare molto utili per eliminare le possibili diagnosi differenziali: l’elettroencefalogramma, ad esempio, è un esame che traccia le onde cerebrali del cervello di una persona e, in base ai risultati, si può valutare se la causa della sintomatologia è una forma di epilessia o se è dovuta alla sindrome. Il clinico, per diagnosticare la sindrome, può condurre una valutazione neurologica, ponendo al paziente delle domande specifiche circa la durata dei suoi episodi di riso o di pianto e se questi sono congruenti o meno con il suo stato emotivo effettivo. Poeck, nel 1969, ha proposto una serie di criteri diagnostici ai fini della diagnosi di Sindrome Pseudobulbare:
a) le risposte emotive sono incongruenti con la situazione che sta vivendo il paziente;
b) i sentimenti del paziente e la risposta affettiva non coincidono;
c) la durata e la severità degli episodi sono incontrollabili;
d) le espressioni emotive non portano a un sentimento di sollievo.
Tuttavia, i criteri proposti da Poeck fanno riferimento solo all’aspetto emotivo, ed è per tale motivo che, recentemente, sono stati sviluppati altri criteri che sembrano diagnosticare meglio la Sindrome Pseudobulbare. In particolare, gli episodi di riso o di pianto devono avere le seguenti caratteristiche essenziali:
a) rappresentano un cambiamento rispetto alle risposte emotive in condizioni di normalità;
b) sono incongruenti o sproporzionati rispetto all’umore del paziente;
c) sono indipendenti o eccessivi rispetto allo stimolo ambientale;
d) causano uno stress significativo nella vita sociale e lavorativa del paziente;
e) non sono causati da un altro disturbo psichiatrico o neurologico;
f) non sono causati dall’uso di sostanze stupefacenti.
Utili ai fini diagnostici sono la Scala della Labilità sviluppata dal Centro di Studi Neurologici (CNS-LS) e la Scala di Riso e Pianto Patologici (PLACS): la prima è un questionario autosomministrato composto da 7 item (gli item sono gli elementi che compongono un test) volto ad indagare il controllo del riso e del pianto, mentre la seconda è un’intervista formata da 18 domande che analizzano gli episodi improvvisi di riso e pianto. Si ha poi il Questionario della Labilità Emotiva (ELC), un questionario finalizzato ad analizzare la Sindrome Pseudobulbare quando gli episodi emotivi accadono con bassa frequenza.

1.2. Diagnosi differenziali

La Sindrome Pseudobulbare presenta dei sintomi molto simili a quelli di altre patologie: proprio a causa di tale somiglianza, è necessario prestare particolare attenzione a non confondere la sindrome con: 

  • depressione: la differenza principale è la durata della sintomatologia, dove i sintomi presenti nel disturbo depressivo durano tipicamente settimane o mesi, mentre un singolo episodio della Sindrome Pseudobulbare può durare secondi o minuti. Un’altra differenza riguarda il pianto: nella sindrome può essere scollegato o esagerato rispetto al contesto e all’umore del paziente, mentre nella depressione è correlato allo stato d’animo del malato. La depressione, inoltre, presenta sintomi che la Sindrome Pseudobulbare non ha, quali fatica, anoressia, insonnia, anedonia, sentimenti di perdita di speranza e senso di colpa; 
  • disturbo bipolare: mentre questo disturbo presenta cambiamenti emotivi, cognitivi e comportamentali duraturi, nella sindrome gli episodi di riso o pianto sono molto brevi; 
  • disturbi indotti da farmaci o da sostanze stupefacenti.

1.3. Eziologia

I ricercatori hanno osservato che la Sindrome Pseudobulbare è generata in seguito a un danno alla corteccia motoria e alle vie nervose cortico-ponto-cerebellari, una rete neurale che coinvolge la corteccia frontale, il sistema limbico, il cervelletto e il tronco encefalico. La corteccia motoria è quell’area del cervello che, fra le altre funzioni, inibisce le regioni del tronco encefalico deputate al controllo delle espressioni emotive: in seguito a lesioni in questa corteccia, infatti, vengono meno le inibizioni ai nuclei troncoencefalici e ciò porta a una loro iperattività, manifestando, come conseguenza, risposte emotive involontarie e incongruenti con la situazione che si sta vivendo. I circuiti limbico-frontali, invece, sono coinvolti nella regolazione del comportamento emotivo e dell’impulsività; se si lesionano le vie cortico-pontocerebellari si manifesta l’incontinenza emotiva. Fra le cause che tipicamente generano la sindrome rientrano patologie vascolari (ictus o arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia, o comunemente chiamata CADASIL), lesioni, trauma cerebrale, tumori maligni al tronco encefalico, paralisi sopranucleare progressiva, patologie metaboliche, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla (SM) e patologie neurodegenerative, quali morbo di Alzheimer e di Parkinson. Anche i neurotrasmettitori e i neuromodulatori alla base delle emozioni e della loro espressione giocano un ruolo importante nell’originare la sindrome: la serotonina e il glutammato sembrano essere particolarmente rilevanti in questo processo. La serotonina è un neurotrasmettitore che viene rilasciato durante i compiti di memoria e di apprendimento, il sonno, il sesso e l’appetito e, quando alterato, causa disturbi dell’umore e d’ansia; per tale motivo, esso è coinvolto nell’eziologia della Sindrome Pseudobulbare tramite i collegamenti cortico-limbici, alla base  delle emozioni, o tramite il rilascio del neurotrasmettitore da parte del cervelletto. Il glutammato, invece, è il neurotrasmettitore più eccitatorio del sistema nervoso centrale: è presente in tutto il cervello, in particolar modo nella corteccia, nel talamo, nell’ippocampo e nel cervelletto. Gli inibitori di glutammato, nelle aree coinvolte la lesione, si riducono e questo, secondo alcuni ricercatori, può contribuire alla manifestazione eccessiva delle emozioni protagoniste della sindrome.

1.4. Fattori di rischio e fattori preventivi

I possibili fattori di rischio della Sindrome Pseudobulbare sono: cadute, incidenti stradali, visione scarsa, vertigini, problemi di andatura ed equilibrio, uso di farmaci psicoattivi, debolezza nella parte inferiore del corpo, scarsa qualità della sicurezza domestica e problemi cardiovascolari. Tuttavia vi sono dei fattori utili a prevenire la comparsa della sintomatologia, quali: prevenire l’ipotensione, ottimizzare la visione, risolvere eventuali problemi ai piedi e promuovere l’importanza di vivere in un ambiente domestico sicuro. Per evitare la comparsa di problemi cardiovascolari, i quali possono comportare ictus e, a sua volta, la Sindrome Pseudobulbare, l’Associazione Americana del Cuore (American Heart Association) e l’Associazione Americana degli Ictus (American Stroke Association) hanno introdotto sette semplici passi da seguire: tenere controllato il proprio peso corporeo, la pressione sanguigna, il glucosio presente nel sangue e il colesterolo, non fumare, fare attività fisica e mangiare sano.

2. COME LA SINDROME PSEUDOBULBARE INFLUENZA LA VITA DEL PAZIENTE

A causa di alcuni sintomi della Sindrome Pseudobulbare, la vita della persona che ne è affetta viene influenzata molto negativamente: il riso e il pianto spastici possono mettere in imbarazzo il paziente, e molto spesso si preferisce l’isolamento sociale piuttosto che rischiare di avere un episodio mentre si è fra gli amici e i colleghi di lavoro. Questo può comportare la perdita del lavoro e delle amicizie, così come il divorzio dal proprio partner. Molti pazienti possono sviluppare un disturbo d’ansia (ad esempio, il solo pensiero di dover uscire di casa ed esporsi a un “pubblico”, può provocargli la paura che possa avere, in un qualunque momento, un episodio di riso o pianto incontrollato) o un disturbo depressivo (privandosi dei legami con i propri colleghi di lavoro e/o amici, la persona può sentirsi sola e cadere in uno stato di depressione). In alcuni casi, il nuovo stile di vita (isolamento sociale e depressione) può condurre il paziente alla morte. Un articolo pubblicato nel 2005 riporta la testimonianza di una donna di 55 anni con la Sindrome Pseudobulbare: “Io ero consapevole, mentre stava accadendo, di non essere né turbata né triste quando stavo piangendo e nemmeno divertita quando ridevo in maniera incontrollata. Questi episodi di pianto e riso potrebbero avere una leggera connessione con il mio pensiero o il mio effettivo stato d’animo del momento. Infatti divento molto frustrata e arrabbiata quando non riesco a fermare questo comportamento ridicolo! L’episodio inizia con un sorriso, ma poi diventa esagerato che si fissa sul mio viso e io devo usare tutte le mie capacità di concentrazione per rimuovere quel sorriso imbarazzante. Se io cedo a quell’impulso, il sorriso diventa una risata incontrollabile che mi mette in imbarazzo, e questo mi fa sentire arrabbiata, umiliata e le lacrime cominciano a scendere senza sosta sul mio viso: è un circolo vizioso! Sono terribilmente spaventa da quelle risate e pianti eccessivi. Questi episodi agonizzanti, profondi e destabilizzanti mi distruggono, indeboliscono e fanno a pezzi. Non avete idea di quanto sia terribile quando il pianto prende il totale controllo di me. Non riesco a controllare nulla di tutto ciò. Io semplicemente mi disintegro, e non è terribile solo emotivamente, ma è anche fisicamente doloroso e debilitante”. Per ridurre al minimo l’impatto negativo della sindrome, il paziente può mettere in atto alcune strategie di coping (strategie specifiche volte a proteggere la persona):

  •  portare a conoscenza familiari, amici e colleghi di lavoro sulla propria condizione, in modo da non spaventarli o confonderli
  • distrarsi nel momento in cui si pensa che si avrà un episodio
  •  fare dei respiri profondi fino a riprendere il controllo di sé
  • rilassare la fronte, le spalle e gli altri muscoli che possono stressarsi durante un episodio
  • cambiare la posizione del corpo quando si sta avendo un episodio o in previsione di esso.

3. COME LA SINDROME PSEUDOBULBARE INFLUENZA LA VITA DEL CAREGIVER

Tale sindrome, però, non influisce solo sulla vita del paziente, ma anche su quella del caregiver, ovvero colui che se ne prende cura: molto spesso caregiver e familiare coincidono. In primo luogo può provare frustrazione a causa dei ripetuti e frequenti episodi di riso o pianto del paziente e che nessuno dei due riesce né a prevedere né a controllare. I caregivers sentono molto il peso della Sindrome Pseudobulbare: possono sviluppare incertezza e imbarazzo dal comportamento del malato e percepire la mancanza d’informazioni utili in loro possesso per gestire gli episodi improvvisi di riso e pianto del paziente. Per tale motivo sarebbe utile che ricevessero tutte le informazioni adeguate, atte a comprendere meglio la sintomatologia e, 6 soprattutto, sapere come affrontarla. I caregivers si trovano a dover modificare il proprio comportamento, almeno in relazione alla persona malata: quando la vedono piangere, non devono dare per scontato che l’episodio di pianto sia dovuto all’umore depresso, ma capire se c’è un motivo o meno alla base e, in caso non ce ne sia, accettare l’episodio e andare avanti. Oltre alla gestione dei sintomi, i caregivers devono affrontare l’umore depresso del paziente: è molto difficile saper aiutare una persona che si sente tanto sola e isolata, poiché non si sa il giusto metodo di approccio. A tal fine, vi sono dei consigli utili al caregiver per aiutarlo a interagire positivamente con il malato:

  • fargli sapere il supporto che gli si dà e che non è solo
  • ricordargli che gli episodi di riso o pianto sono dovuti a una sindrome neurologica e che quindi non deve sentirsi in imbarazzo
  • fargli capire che se vuole è libero di sfogare la propria frustrazione e preoccupazioni. Per eventuali informazioni, inoltre, nel 2015 Jessica Hamilton ha pubblicato il libro “Pseudobulbar Affect (PBA): Information For Caregives & Patients” in cui fornisce tutte le informazioni utili, sia al paziente sia al caregiver, per orientarsi nella conoscenza e gestione della sindrome.

4. CASI CLINICI

Di seguito verranno riportati alcuni casi clinici, presenti in letteratura, di pazienti con la Sindrome Pseudobulbare: 

  • una donna caucasica di 92 anni ha riferito di avere diversi episodi di pianto durante il giorno. A 87 anni le è stata diagnosticata la malattia di Alzheimer e negli anni successivi, essendo peggiorata, è stata ospitata in una casa di cura. Gli episodi di pianto sono iniziati a febbraio 2016, con la frequenza di un paio di volte durante il giorno per 10-20 minuti. La donna, nonostante chieda aiuto, non riesce a smettere di piangere e non sa spiegare il motivo degli episodi. I medici affermano che non c’era alcun tipo di ragione (cambiamento clinico, problema ambientale o altro) che spiegasse l’origine del pianto. Nell’intervallo fra i vari episodi, la paziente si mostrava calma e rilassata. I familiari affermano che la donna non sembrava avere allucinazioni uditive o visive durante gli episodi. I medici hanno provato a somministrarle dei medicinali e a sedarla, ma questo ha peggiorato la sua condizione.
  • un uomo afroamericano di 39 anni ha una storia medica pregressa di AIDS: a causa di un cambiamento nel suo stato mentale, il suo medico ha richiesto una valutazione neuropsicologica. Da una Risonanza Magnetica si sono trovate delle anormalità nella sostanza 7 bianca sottocorticale, nel tronco encefalico e nel cervelletto: la diagnosi che più si avvicina a tale condizione è la Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva. L’esame psichiatrico ha rivelato una disartria nasale (voce appiattita e monotona), disfagia (difficoltà nella deglutizione), umore instabile con una facile e inappropriata tendenza al riso o al pianto quando gli vengono poste delle domande, un orientamento nella norma e una compromissione alla memoria di lavoro e a breve termine.
  • un uomo caucasico di 39 anni ha iniziato ad avere, nel giugno 1986, degli episodi occasionali di riso e pianto inappropriati e involontari, senza una causa apparente. Nelle settimane successive, gli episodi si ripresentavano sempre più frequentemente e hanno iniziato a disturbare il paziente: in prevalenza vi erano gli episodi di riso, a cui talvolta seguivano quelli di pianto, seppur non dovuti ad alcuna effettiva emozione di ilarità o tristezza. Il ragazzo non presentava mal di testa, nausea, sensazione di vomito, acufene, disturbi visivi né sintomi motori o sensoriali; tuttavia, ben presto ha avuto una malattia infettiva con la presenza di letargia, moderati problemi di linguaggio e difficoltà a deglutire. Nella sua prima visita psicologica, nell’agosto 1986, gli è stata diagnosticata una depressione, in quanto presentava una labilità dell’espressione emotiva. Si è sospettata la presenza di un tumore e quindi gli è stata fatta una Risonanza Magnetica: da questa si è osservata un’emorragia subacuta nella parte anteriore superiore del tronco encefalico. Durante il decorso dell’estate, i sintomi hanno subìto un arresto, per poi riprendere a settembre. I medici hanno ritenuto che la sua lesione cerebrale non fosse operabile chirurgicamente e, nel dicembre 1986, si è iniziato il trattamento: dopo 22 mesi i sintomi si sono completamente placati.
  • una donna di 60 anni con la sclerosi multipla è stata ricoverata nell’unità di psichiatria: i medici riferiscono che la donna ha presentato un peggioramento durante la permanenza in ospedale. La paziente, infatti, riferisce di sentirsi depressa e senza speranza, presentando anche episodi di pianto scollegati dal contesto che sta vivendo. I medici, dopo accurate analisi, le hanno diagnosticato la Sindrome Pseudobulbare.
  • un uomo di 71 anni è stato ricoverato in ospedale dopo aver avuto un ictus che gli ha lesionato l’area adiacente al ventricolo laterale. Dopo il ricovero ospedaliero, gli è stato fatto un esame neurologico per valutare la sua condizione di salute: i risultati hanno osservato la comparsa, nel paziente, di disartria, emiplegia sinistra, una diminuzione nella percezione del dolore e nella propriocezione sinistra. Si è inoltre riscontrata la presenza della Sindrome Pseudobulbare in cui l’uomo aveva frequenti episodi di pianto, che capitavano diverse volte durante la veglia ed erano totalmente scollegati dagli stimoli circostanti. Si è deciso di iniziare 8 la somministrazione di amitriptilina con dosaggio di 10 mg, aumentandolo a 25 mg nei giorni successivi: grazie a questo farmaco gli episodi di pianto sono drasticamente diminuiti, ma il paziente ha sviluppato un’ipotensione ortostatica sintomatica. Per tale motivo si è dovuto interrompere il dosaggio del farmaco: da ciò è conseguita la ricomparsa degli episodi di pianto, con una frequenza maggiore. Il medico ha quindi deciso di sostituire l’amitriptilina con il fluoxetina (10 mg al giorno): dopo qualche giorno, gli episodi di pianto sono nuovamente diminuiti con frequenza di uno a settimana.
  • una ragazza di 24 anni ha una storia alle spalle di 7 anni di atassia con la presenza di disartria: la giovane riferisce che all’età di 14 anni ha iniziato a presentare i primi sintomi, quali tremore agli arti e difficoltà nel pronunciare delle parole, e che sono lentamente peggiorati. Ha una storia familiare di Sindrome Pseudobulbare (la madre ha presentato per tre anni episodi di riso e di pianto compulsivi). All’età di 16 anni, cresce la sua instabilità emotiva e la sensazione di nausea con vomito. In seguito a quanto riferisce la ragazza, gli viene fatto un esame neurologico, il quale ha evidenziato la presenza di ptosi (condizione per cui una o entrambe le palpebre risultano abbassate rispetto alla norma), maggiormente pronunciata nella palpebra di sinistra, Sindrome Pseudobulbare e Sindrome Cerebellare

5. EVIDENZE SPERIMENTALI

Una ricerca condotta in America, nel 2013, ha voluto indagare cosa avessero in comune le diverse cause patologiche della Sindrome Pseudobulbare: le patologie considerate nell’analisi sono state ictus, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, trauma cranico, morbo di Alzheimer e morbo di Parkinson. Ai fini sperimentali, è stato creato un database all’interno del quale gli operatori sanitari potevano inserire i dati dei propri pazienti che presentavano la sindrome; gli altri dati raccolti facevano riferimento all’età, il sesso, la data della diagnosi e il nome dei farmaci antidepressivi o antipsicotici di cui facevano uso. Ai pazienti, inoltre, è stato chiesto di compilare due questionari: uno relativo alla qualità della loro vita e uno alla loro labilità emotiva. Dall’analisi dei dati raccolti, i ricercatori hanno osservato che tutti i pazienti, affetti da una delle patologie prese in considerazione, sviluppavano la Sindrome Pseudobulbare ma che il numero dei casi variava in base alla patologia; inoltre, gli episodi di riso e pianto si manifestavano allo stesso modo. I ricercatori hanno quindi concluso che la sede neurologica della sindrome fosse uguale a tutte le patologie: la sindrome non è causata da una specifica patologia, ma dall’area cerebrale che questa coinvolge, in particolare l’insieme delle reti neurali coinvolte nella regolazione dell’espressione delle emozioni. I risultati raccolti in merito ai 9 questionari, invece, hanno dimostrato come chi è affetto dalla sindrome percepisce una peggiore qualità della vita. Uno studio di Risonanza Magnetica del 2008, invece, si è voluto concentrare sull’analisi della sindrome nelle persone con sclerosi multipla, per andare a identificare i correlati neuroanatomici della Sindrome Pseudobulbare. A tal fine, sono stati creati due gruppi di pazienti, entrambi composti da 14 partecipanti: quello di controllo era formato da persone con la sola sclerosi multipla, mentre quello sperimentale da persone con anche la Sindrome Pseudobulbare. Dai risultati è emerso che il gruppo sperimentale presentava, rispetto al gruppo di controllo, delle differenze nel volume della lesione nelle seguenti regioni cerebrali: tronco encefalico, area parietale inferiore bilaterale, aree frontali inferiori mediali e aree frontali superiori mediali destre. La presenza di queste lesioni distribuite all’interno del cervello sostiene l’idea che alla base della sindrome vi sia un network neurale che coinvolge le regioni frontali, parietali e troncoencefaliche. Diversamente dagli studi sopra citati, nel 1998 è stata condotta una ricerca col fine di valutare se la riabilitazione motoria possa migliorare le abilità funzionali dei pazienti affetti da Sindrome Pseudobulbare e, in caso, se questa risulti ugualmente efficace indipendentemente da quando la si mette in atto dopo l’evento ictale (subito dopo o a distanza di alcuni mesi). Ai fini di ricerca, sono state reclutate 50 persone affette dalla sindrome dovuta a ictus: i pazienti sono stati divisi in due gruppi in relazione all’ultima recidiva ictale (inferiore a 6 mesi versus superiore a 6 mesi). Il trattamento riabilitativo, adattato alle caratteristiche del paziente, prevedeva una serie di esercizi: mobilizzazione e rilasciamento degli arti, passaggi posturali in diverse posizioni (ad esempio, sul letto o sulla sedia), statica dinamica, equilibrio, coordinazione motoria, cammino dentro e fuori a delle linee parallele su spazi ampi e ristretti, rieducazione all’uso delle scale e funzionale (mangiare, vestirsi, lavarsi). Il trattamento riabilitativo era composto da sedute di 60 minuti per 6 giorni settimanali per 8 settimane. I risultati di questa ricerca dimostrano come la riabilitazione sia utile ai pazienti soltanto se viene messa in atto nei primi mesi dall’ultimo episodio ictale.

6. TRATTAMENTO

Attualmente non c’è un’effettiva terapia farmacologica approvata per il trattamento della Sindrome Pseudobulbare; tuttavia, gli agenti antidepressivi e dopaminergici si sono rivelati molto benefici. In particolare, gli antidepressivi triclici e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono molto efficaci per ridurre la sintomatologia della sindrome. La Food and Drug Administration americana, ovvero l’ente che regola i farmaci e le terapie sperimentali, ha 10 approvato il farmaco Nuedexta, poiché è in grado di dimezzare gli episodi incontrollabili di riso e pianto. Per garantire la totale efficacia del trattamento farmacologico, risulta essere molto utile farlo accompagnare anche da uno di tipo psicologico, offrendo al paziente l’aiuto necessario per sviluppare delle adeguate strategie di coping.

BIBLIOGRAFIA

  • AIESHA A. & ZACHARY S., Pseudobulbar affect: prevalence and management, Therapeutics and Clinical Risk Management, 2013 

  • ARIEL M., HILLEL P. & RANDOLPH B. S., Pseudobulbar affect: the spectrum of clinical presentations, etiologies and treatments, Expert Review of Neurotherapeutics, 2011 

  • BERNARDO G., Risultati della riabilitazione motoria del soggetto con sindrome pseudobulbare, Giornale italiano di medicina del lavoro ed ergonomia, 1998 

  • JESSICA H., Pseudobulbar Affect: Information For Caregivers & Patients, Around The Way Publishing, 2015 

  • JOHNSON B. & NICHOLS S., Crying and suicidial, but not depressed. Pseduobulbar affect in multiple sclerosis successfully treated with valproic acid: Case report and literature review, Palliative & supportive care, 2015 

  • KELLY C. G. & DAVID R. S., Pseudobulbar palsy and affect in a case of progressive multifocal leukoencephalopathy, The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 2008 

  • OMAR G, LAURY C. & ANTHONY F., Neuroanatomy of pseudobulbar affect – A quantitative MRI study in multiple sclerosis, Journal of neurology, 2008 

  • RANDOLPH S. & LAURA E. P., Review of Pseudobulbar Affect Including a Novel and Potential Therapy, The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 2005 

  • GLENN M. S. & ANDREW H., Serotonin, fluoxetine, and pseudobulbar affect, Neurology, 1989 

  • TAMMIE LEE D., Introduction to pseudobulbar affect: setting the stage for recognition and 11 familiarity with this challenging disorder, The American journal of managed care, 2017 

  • WILSON T. A., ANTONIO A. F. D., MASAMITSU A. & RAYMOND N. K., Is the syndrome of pathological laughing and crying a manifestation of pseudobulbar plasy?, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1989 

  • YOUNG D. C., MELLAR P. D., JOSHUA S. & TERRENCE G., Pseudobulbar Affect or Depression in Dementia?, Journal of pain and symptom management, 2016

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